Sammenhæng i borgerforløb

Anbefaling

Der skal være sammenhæng i alle borgerforløb ved, at alle faglige indsatser og kompetencer i et geoteam, visitation, træningsområdet og hjælpemiddelområdet samordnes både indholdsmæssigt og tidsmæssigt, så de kan være rettet mod borgerens mål. Derved kan de rigtige indsatser være klar, når behovet opstår.

 

Hvad handler denne anbefaling om

Borgerens oplevelse af ”sammenhæng i forløb” bygger på, at der tages hensyn til borgerens
fysiske- og psykologiske udviklingsbehov samt social støtte i den konkrete situation. Udgangspunktet er en fælles opfattelse blandt de involverede faggrupper og afdelinger af den enkelte borgers behov, ønsker og mål. Formålet med at samordne er, at (rehabiliterings-) forløbet hos borgeren har høj kvalitet med hensyn til proces, indhold og ressourceforbrug. Det endelige resultat vurderes ud fra borgerens, de pårørendes og
fagfolkenes synsvinkler. Kvalitet og effektivitet i borgerforløb bygger på, at et geoteam, visitation, træningsområdet og hjælpemiddelområdet hver især byder ind med den viden og de mulige indsatser, de har, i samarbejde med borger/pårørende/netværk. Det kan ske på de formelle møder, og i de uformelle kontakter.

Prøvehandlinger, der knytter sig til denne anbefaling

 

Hvad kan vi forvente, denne anbefaling vil bidrage med 

  • Borgere og pårørende kan opleve sammenhæng og afstemte indsatser
  • Større tværfaglighed og kortere kommunikationsveje, hvor nogle problemstillinger kan tages i
    opløbet
  • Bedre koordinering hos borgere, der har komplekse problemstillinger
  • Styrket samarbejde mellem borger, pårørende og medarbejdere

Særlige opmærksomhedspunkter

  • Der er medarbejdere, der ikke kender til de muligheder, der er for at være fleksibel i mødet med
    borgeres ønsker – f.eks. muligheder indenfor råderummet i den visiterede pakke og ”fleksibel
    hjemmehjælp”
  • At der er en dagligdag med et stort råderum i styringsmodellen, så de ansatte kan planlægge og justere med udgangspunkt i borgernes behov
  • Der er tydelige kommunikations- og arbejdsgange i samarbejde mellem medarbejderne i et
    geoteam og øvrige fagprofessionelle, der kan sikre kvalitet og effektivitet i overgange
  • Der skal være tillidsfulde relationer, så der er uformelle møder med videndeling og sparring.
    Dette kan også foregå telefonisk
  • Der er formelle fysiske møder med borgerfokus, hvor alle kompetencer i geoteamet, trænings-
    området, visitation og hjælpemiddelområdet kan udnyttes